监管条件下结核病易发因素解析与防控对策探讨
福建省泉州监狱医院 黄艳辉 林炳进
[摘要] 结核病卷土重来，引起世界各国的高度重视。我国是仅次于印度的高发病率和死亡率的国家，1996年卫生 部把结核病从丙级传染病提升至乙级管理。监狱是结核病发病率和病死率较高的场所，究其原因，我们认为有 ：
1、领导重视不够，结防经费短缺，各项工作难于有效开展。
2、监狱罪犯人口密度大，接触频繁。
3、人员流 动性大，传染源管理和控制均显不力。
4、罪犯生活卫生意识差，表现在吸烟、随地吐痰、无遮掩咳嗽等。
5、 罪犯生活水平低，劳动强度大，人群免疫力相对低下。
6、病犯思想违逆，不配合治疗，造成治愈率低。
7、结 防机构不健全，队伍不稳定，工作条件差。对此，我们提出如下措施：1、领导重视，加大资金投入，确保经费 充足。2、健全防痨机构，稳定结防队伍。3、切实有效控制传染源，共同把好“三关”：狱内传染病犯关、新 犯感染者关、亲属关。4、加强联合，提高诊疗水平和治愈率，联合地方防痨机构，继续对刑释病犯进行治疗， 把好“出口关”。5、加大宣传教育力度，加强设施建设，切断传播途径。6、实行人性化管理，提高罪犯人群 免疫力。我们确信，只要全员参与，认识到位，共同积极应对，一定可以控制和消除结核病。
一、现状
： 在全球范围内，结核病又卷土重来，成为仅次于AIDS病的第二号致死性传染病。据WHO2000年度公布资料显 示：全球约有20亿人感染结核菌，活动性肺结核病人达2000万，每年有1000万新发病人；该年度因肺结核病而 死亡人数达220万。我国是全球仅次于印度的22个高发病率国家之一，约有4亿人感染，肺结核患者600万，每年 约25万人死亡。卫生部已将结核病从丙级传染病提升到乙级传染病。监狱是社会的一个独立的、特殊的场所。 监管条件下的罪犯是一群特殊的群体，同样受着结核菌的祸害，其流行形势是不可忽视的。援引全国监狱系统 2000年一份材料：1998在没有普查的情况下，新发病人8145人，98年狱内因病死亡2651人，传染病死亡439人， 其中结核病死亡323人，占传染病死亡总数的74%；99年个别省和部分单位对狱内罪犯进行结核病普查，发病率 均高于社会人群3倍左右（约2%）。但是，结核病是一个“模式疾病”，它病因明确，防有措施，治有办法，完 全可以在人为干预下控制其流行。有效预防和控制结核病是保障罪犯生命健康基本人权，体现人性化管理和我 国社会主义人道主义的重要举措，对稳定监管秩序、维护监管安全起着重要作用。同时，这也是全社会结核病 预防与控制工作的重要组成部分。现通过对监管场所结核病易感因素的剖析来有针对性地寻求预防与控制对策 。
二、易发因素
：监狱结核病高发，死亡率也颇高，原因主要有：
1、领导重视不够，防治资金短缺：监狱是刑罚执行机关，实行行政管理体制，领导重视与否是各项工作顺 利开展的关键所在。由于种种原因，各级领导历来重视生产与改造，生活卫生工作只是辅助配套任务，以传染 病的认识程度和防控资金投入均显不足，罪犯每月8元医疗费用在普通疾病的诊治已显不足，进行传染病特别是 结核病普查和控制更是捉襟见肘；且与地方结防机构协调不善，无法获得地方结防资金支持。结核病的传染性 是相当强的，人群普遍易感，一名活动性肺结核每年可传染10～15人，其中10%可发病，而且较长时间和频繁地 接触会加大其传播范围与感染机会，这对监狱这种群居性生活方式是很危险的。
2、人口密度大，接触频繁：监狱是集中对罪犯进行教育和改造的地方，罪犯的活动范围受到一定限制。由 于种种原因，许多监狱的关押能力已满负荷，罪犯在日常生活、学习和劳动中有着极为密切的交往与接触，这 无形中增加了传播机会，缩短了传播周期，更可能引起小范围的爆发流行。
3、人员流动大，传染源控制不力：监狱每年都有数量不小的新犯收入，罪犯每月还与家属会见一次，人员 流动性大。新犯的收押和罪犯家属的接见，增加了罪犯接触结核菌的机会。监狱结核病传染源可分为内源性传 染源与外源性传染源两类：
3.1、外源性传染源：即输入性肺结核，可分为直接输入和间接输入：
3.1.1、直接输入：新犯中结核病犯的输入为直接输入。新犯送监收押前较长一段时间是在看守所渡过的， 不少罪犯收监前即已染上结核病，广东省监狱局四年普查显示，罪犯入监一年内发病率约30%；湖南某监狱123 名结核病犯中，入监新犯查出的占33%，比例之高可见一斑。现在地方监狱均有新犯入监体检制度，但由于领导 重视不够，经费投入不足，体检医师责任心不强，敷衍了事，有些单位甚至叫罪犯卫生员代为执行；加上设备 简陋及方法滞后，有的还在用新犯跑步方法进行体检，不能真正有效发现传染源，入监体检无法达到防护墙效 果。新犯中结核病犯的直接输入，加重了监狱结核病的流行态势，使监狱结核病出现较高的发病率并有发生扩 散流行的可能。
3.1.2、间接输入：指罪犯家属接见时结核菌的传入。我国罪犯以青壮年为主，多数来自经济欠发达地区， 接见家属中有相当部分是来自贫穷地区的老弱人群（这也是结核病高发人群），其中不乏结核病感染者。许多 监狱会见室没有透明玻璃隔绝，在近距离面对面接见中，有些罪犯因此染病。这就形成了接见时的间接输入。
3.2、内源性传染源：指狱内发病的结核病犯。现在狱内结核病的发现多数是因症就医，由于没有进行全面 普查，而罪犯对结核病认识不足，加上诊治医师责任心不强，不少罪犯往往是因长期乏力、低热、咳嗽或出现 咯血症状时才引起重视，此时结核菌常已在小范围播散，使周围人群受到一定的传染。
4、罪犯卫生意识差：大多数罪犯受教育程度低，加上心理压力大，90%以上罪犯有吸烟习惯。吸烟对身体 的危害极大，它降低人体免疫力，同时由于对呼吸道功能的损伤，也减弱了人体抗病力，此其一。其二是随地 吐痰，结核病是呼吸道传染病，通过飞沫传播，如果结核病犯随地吐痰，大量结核菌就会随痰排出，造成对其 他罪犯传染。其三，咳嗽和吐痰是结核菌排出的两个渠道，多数罪犯咳嗽时没有遮掩和避开他人的习惯，如此 则结核菌随着飞沫核排向空中传给其他罪犯。第四，个人内务卫生差，大部份罪犯好逸恶劳，思想作风懒散， 不修边幅，加上工作时间长，内务卫生未能经常打扫，室内空气污浊，空气流通性差，导致空气中结核菌滞留 不散，从而使其他罪犯受到感染。
5、生活水平差，劳动强度大，人群免疫力相对低下：罪犯是接受强制改造的人群，生活只能保障吃饱、吃 热、吃得卫生，而无法供给足够的营养，生活水平相对低下。监狱企业基本上是劳动密集型加工业，罪犯劳动 时间长，作业强度大，而且长时间室内劳动，日照时间短，免疫力相对社会普通人群低下，抗病力较弱，这是 罪犯易感易发的重要原因。
6、病犯思想转化问题：有些病犯由于对监狱医院治疗水平不信任，或为了达到小病大养、长期住院而逃避 劳动甚至幻想得到保外就医等私心，常不按医嘱服药，直接导致治疗效果不佳，耐药性增强。实际工作中发现 有些病犯或把药偷偷扔掉，或减少其中的1—2种药，或含在嘴里假装吞服随后借机吐掉。由于不按要求服药， 有些病犯治疗六个月后往往仅是控制病情而未彻底治愈，出院后没几天又复发住院，有些甚至三次、四五次复 治，造成耐药菌株不断出现。有些监狱结核病复发率近30%，确实应引起重视。
7、结防机构不健全，队伍不稳定，工作条件差：由于各方面认识不足，重视不够，不少监狱没有防痨机构 ，医生也是临时指定1—2名，诊疗设备相当简陋，工作环境差，结防人员待遇跟不上，造成结防医生人浮于事 ，没有深入开展DOTS治疗方案，医生责任心不强，直接导致病犯不能及时发现，治疗不够彻底。等到因症发现 病例时，已有小范围扩散，这对结核病的防治及监管秩序是相当不利的。
三、防控对策
：结核病是可防可控可治的，只要认真贯彻落实《传染病防治法》和《结核病防治管理办法 》，建立健全有效防疫机制，减少甚至消除结核病是完全有可能的。传染病的防控措施概说主要有三点：控制 传染源，切断传播途径，保护易感人群。实践工作中应重点做好以下几个方面：
1、领导重视，增加资金投入。结核病防治是一项社会性工作，需要多方面参与，况且，监狱部门是行政管 理单位，领导的重视对协调各方面工作有着极其重要作用。一方面，可及时有效制定和实施各项防治措施，使 得上下步调一至，共防结核病。另一方面，可以增加防治经费投入，经费不足是目前结核病防控的最大困难， 如果能够得到领导的重视，这一困难必能迎刃而解。
2、健全防痨机构，稳定结防队伍。全社会结核病的防治工作主要由防痨机构承担，结防队伍是防治工作的 主力军。因此，健全防痨机构，稳定结防队伍，是取得结防工作成败的关键。具体方面，[1]监管部门应设置结 核病门诊及隔离治疗病房，并配备专职医生进行诊治；[2]增加检查设备：痰检是结核病的主要诊断手段，高分 辩率的显微镜是必不可少的，而x光机在诊断和治疗过程中都有重要作用；[3]提高医务人员诊断水平：增加医 务人员学习交流机会，使他们获得更好的防治知识。[4]提高结防人员的福利待遇，结防工作非常辛苦，而且有 被感染的危险性，因此，应适当给予补偿，以安慰他们的工作。
3、切实有效控制传染源。控制传染源是防治传染病工作的重中之重，只要能堵住源头，其他工作就可迎刃 而解。监管单位结核病传染源控制工作主要是把好“三关”：[1]内源关：进行结核病普查，积极发现传染源。 监所单位每1～2年应进行一次普查，对传染源进行流行病学调查，做到早发现、早隔离、早治疗，减少传染源 扩散传播的危险。对结核病人要进行严格的隔离治疗，实行归口管理，落实责任到人制度，坚持“查了必治、 治必彻底”原则和“全程、联合、持续、规则、足量”的治疗方针，执行DOTS（督导下短程化疗方案）治疗方 案，做到“送药到手、服药入口、咽下才走”。要确保治愈每一位病犯，控制好每一传染源。[2]直接输入关： 对新犯进行x光检查或PPD试验，可疑感染者要进行预防性服药并定期复检，在2年内进行随防，一有发病即行归 口管理。[3]间接输入关：由于发现家属中传染性病人难度较大，可取的防控办法是切断传播途径，也就是说尽 量减小家属在接见中把结核病传给罪犯的可能性，办法是在接见室采用可视可听的隔离设备，教育罪犯家属在 接见过程中讲究卫生，不随地吐痰以减少结核菌排出。对个别特殊接见者，要求家属要有近期肺部检查证明方 可进行。
4、加强联合，提高诊疗水平和治愈率。地方监狱医疗部门应建立结核病（传染病）预警机制，建立病例登 记和疫情月季年报告制度，加强上下级监狱医院联系及与地方防痨机构的联系，形成一纵一横格局。实行传染 源防治属地管理，疫情报告双轨制原则：即地方监狱防痨机构由地方卫生行政机关协助管理，把监狱防痨经费 纳入地方结防经费预算，帮助培训监狱结防人员；疫情分别报告上级监狱主管部门和地方卫生行政主管部门， 这不但可以及时了解疫情，制定对策；也可加强医务人员的学习交流，提高医疗水平；还可对复治或难治病人 会诊，进行结核菌培养和药敏试验，提高治愈率；重要的一点是，通过信息反馈，可以对尚未治愈的刑释人员 进行联合管理，继续治疗，共把“出口关”。
5、加大宣传教育力度，切断传播途径。通过卫生墙报、板报及报纸、宣传单等形式进行结核病知识宣传， 让每一罪犯对结核病有所认识并自觉预防感染。要求：监舍经常开窗通风，用移动式紫外线灯消毒；衣被勤换 、晒、洗；监舍、走廊设内装消毒水（如洗衣粉）的痰盂痰罐，教育罪犯吐痰时要用纸包住后扔进垃圾筒，垃 圾统一焚烧；厕所勤冲洗，常消毒。对不规则服药的病犯加强教育，通过心理咨询和矫治，消除其幻想小病大 养、逃避劳动甚至获求保外就医等念头。
6、实行人性化管理，提高罪犯人群免疫力。实行白班制，缩短罪犯劳动时间，减时增效，让罪犯有更多的 户外活动时间；保障罪犯的生活饮食质量，对生活物品统一招标，尽可能提高生活水平，增强免疫力与抗病力 。对患病的罪犯，由于结核病是种消耗性疾病，监管部门应适当增加病犯伙食补贴，提供较多营养，提高其自 身抗病力。
四、效益评估
：结核病是病因明确、防有办法、自有措施的传染病，是最具“投入—产出”效益的疾病。 治愈一例传染源，等于减少15个被感染者及2个活动性肺结核患者。以一例病犯一个月产值600元（沿海加工业 ）算，一例病犯从发现到治愈加上1～2个月的病后休养其，以7个月算，减少产值4200元，加上治疗费用约400 元，计4600元。如果没有及时发现治疗，损失将是7万多元（15*4200+2*4600=72200）。如果进行普查，假设以 3000名罪犯计算，一次普查x光检查费（PPD费用更低）用10000元左右，加上其他开支，最多2万元，如果以发 病率2‰计算，6名病犯治疗费用加上普查费用最多5万元，却可挽回损失近40万，这是可计算的经济帐。社会效 益方面，普查和治疗结核病人，对稳定监管秩序、维护监管安全的重要性是无法估量的！
五、同心同德，共同防控结核病
：结核病流行态势严峻，但又是可防可控可治的。从当前全社会防治非典 型肺炎（SARS）经验可看出，只要各方面重视，分析易感因素，制定积极对策，加强疫情监控和结核病预防知 识的宣传力度，对传染源早发现、早隔离、早治疗，想方设法切断传播途径，提高人群免疫力。在全社会共同 努力下，相信一定可以不断降低发病率、减少死亡率，控制和消除结核病。
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